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ＮＨＫ、緊急地震速報を誤報　ニュースで謝罪
Asahi.com 2008年01月13日21時17分


緊急地震速報は、伝播速度の速いＰ波と呼ばれる小さな揺れをとらえて地震の規模や震源地を予測し、伝播速度の遅いＳ波と呼ばれる大きな揺れの数秒〜数十秒前に発表されるもので、地震による被害を軽減する対策として期待されている。
サービスは試験運用を経て、気象庁が昨年１０月から発表を始めている。

テレビでは文字による表示とともに自動音声が流れる。
しかし、１３日午前２時１４分ごろ、ＮＨＫテレビ総合、教育と衛星第１、第２、ハイビジョンの各チャンネルで、震度５弱以上の揺れが予想される場合に出す緊急地震速報の音声が流れた。

原因は通常の地震情報を流す際、職員が過って緊急地震速報のボタンを操作してしまったヒューマンエラーの事例である。
操作ミスを発生させてしまったのは、同日午前２時１１分ごろ起きた北海道の地震について、震度などの字幕スーパーを流す際に、誤って緊急地震速報の手動操作用の操作をしてしまい、「緊急地震速報です。強い揺れに警戒してください」と呼びかける自動音声が２回、計約１５秒間流れたという。

本来の緊急地震速報で表示する「緊急地震速報」のタイトルや地名などの画像は表示されなかった。


特に数十秒が重要となる緊急地震速報については、あってはならないミスだったと言える。
この事例が発生したのは真夜中で、多く人がテレビを見ている時間でなかったため、当日の昼までの問い合わせは２０件程度だったようだが、これが昼間の時間であれば影響が大きかったと思われる。
今後は操作パネルの改善等により、同様のヒューマンエラーの発生防止が必要である。

救急搬送たらい回し１０４件＝２０回以上受け入れ要請
時事ドットコム　2008年1月15日


最近、報道で続いている救急搬送のたらい回しのニュースだが、大阪市の場合では、２００６年の１年間、救急搬送の際に複数の病院に計２０回以上受け入れを要請したケースが１０４件に上ったと言う。
大阪市消防局によると、０６年の救急車出動は計２０万５０３６件だが、このうち２０回以上にわたり病院に受け入れ要請したのは１０４件あった。
発生時間帯別に見ると、午前零時から同２時台が最多の３３件で、午後９時から同１１時台が３２件と続き、夜から未明にかけて集中していた。
３０代女性が産気付いて１１９番し、救急車にいったん乗り込んだが、搬送先が決まらず自宅で出産した例もあった。


その他、昨年３月には、大阪府富田林市で心肺停止状態で救急搬送を要請された同市内の女性（当時７７歳）が１２病院に受け入れを拒否され、約１時間後に搬送先の病院で死亡していた。また、12月には同市で、約３０病院に受け入れを拒否された女性（当時８９歳）が死亡したケースもある。


救急搬送受け入れのための情報システムの現状はよくわからないが、救急搬送の際には受け入れ可能かどうかの状態が入力・表示できるシステムがあれば、このような事態は発生しないのではないか？
この問題の解決方策はそんなに簡単ではないのだろうが、病院側の受入れ体制の課題だけでなく、全て「情報」の円滑な発信と共有で解決できるように思う。

不二家、回復道半ば・不祥事から１年
日経ネット　企業ニュース　2008年1月10日

消費期限切れ牛乳を使った問題などで洋菓子の販売を停止１年を迎えた不二家の記事が掲載。
11日で１年を迎えたとのこと。
この間、不二家再建のために山崎製パンが筆頭株主となり、再建策がとられてきたが、記事では今だ業績回復は道半ばの状態が記されている。
一部の菓子製品は９割まで売上高が戻っているが、洋菓子事業が苦戦しており、最近の原料高も業績回復の障害となっている。

洋菓子店の店舗数は不祥事発覚前から170店余り減ったようである。
また、既存店売上高は前年の８割弱で推移しているという。


この例でわかるように、改善策の立案や行政も巻き込んだ安全宣言をしたとしても、信頼を一旦失った後にそれを回復することは非常に難しい。
経営トップは不祥事によるダメージの大きさを十分考えた上で、コンプライアンスの確保された業務ができるように日ごろから管理しておくことが非常に重要である。


参考
埼玉県、不二家埼玉工場に「安全宣言」
　asahi.com 2007年03月09日